健康保険被保険者・家族療養費支給申請書

公開日:2012年4月24日

保険医療機関で保険診療を受けることが困難な場合や、やむを得ない事情により全額自費で診療を受けた場合等(海外で療養を受けたときを含む)に、払戻しを受けるために申請します。
  → 《保険診療を受けることが困難な場合》
  → 《やむを得ない事情により全額自費で診療を受けた場合》

提出先 事業所を管轄する協会けんぽまたは健康保険組合
提出期限 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内
添付書類 下表のとおり

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