健康保険被保険者・被扶養者・世帯合算高額療養費支給申請書

公開日:2012年4月24日

1ヶ月の医療費が高額になったときに申請します。

提出先 事業所を管轄する協会けんぽまたは健康保険組合
提出期限 診療日の翌月1日から2年以内
(診療費の自己負担額を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日から2年以内)
添付書類 下表のとおり

 


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共通 けがの場合 申請書裏面の「負傷原因記入欄」に記入
交通事故など 第三者行為によって負傷した場合は、「第三者の行為による負傷届」
死亡した場合 (除籍)戸籍謄本または戸籍抄本
海外の場合 書類が外国語で記入されている場合は、その翻訳文(翻訳者の住所・電話番号・署名)
低所得者 市区町村民税
非課税者
非課税証明書または申請書に市区町村長から非課税であることの証明をうける
療養のあった月に生活保護を受けていた場合 「保護開始決定通知書」もしくは「保護変更決定通知書」または、これの写しに事業主、民生委員、福祉事務所長の原本証明を受けたもの

被保険者本人・被扶養者とも、1ヶ月の医療機関窓口支払額(一部負担金等)が高額となった場合、家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分の払い戻しを受けるときに申請します。
《被保険者と被扶養者の一部負担金について》      
《自己負担限度額について》
また、高額療養費の自己負担限度額以下の自己負担であっても、同一月の同一世帯で21,000 円以上の自己負担額を合計して自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費が支給されます。同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000 円以上になった場合も同様です。(70歳以上75歳未満の方がいる世帯では算定方法が異なります) 人工透析を受けている方は、長期にわたる治療のため、同一月の一部負担額は10,000円に軽減される等の措置が取られています。

一部負担金とは、病気やけがをした時に、医療機関等の窓口へ健康保険証を提示して診療を受けるときに支払う、自己負担額のことです。

【被保険者の自己負担割合】

被保険者の年齢 被保険者の所得区分 自己負担割合
70歳未満 標準報酬月額にかかわらず 3割
70才以上75歳未満 一定以上所得者(※) 3割
一般 2割
(平成26年3月31日までは1割)

【被扶養者の自己負担割合】

被扶養者の年齢 自己負担割合
小学校就学前(6歳に達する日以後の最初の3月31日以前) 2割
70歳未満(小学校就学前の子を除) 3割
70才以上75歳未満 一定以上所得者(※) 3割
一般 2割
(平成26年3月31日までは1割)

(※)一定以上所得者=標準報酬月額が28万円以上の者 ただし、70才以上の被保険者及び70才以上の被扶養者の年収が520万円(被扶養者がいない場合は383万円)未満である場合には、保険者に対して申請することにより2割負担となります。

高額療養費の自己負担限度額は、被保険者の所得区分(一般、上位所得者、低所得者)により異なっています。

【70歳未満の被保険者及び被扶養者の自己負担限度額】

  自己負担限度額 多数該当(※)
上位所得者
(標準報酬月額53万円以上)
150,000円+(医療費-500,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円(定額) 24,600円

※同一世帯で1年間(直近12ヶ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

【70歳以上75歳未満の被保険者及び被扶養者の自己負担限度額】

  自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯合算)
一定以上所得者(※) 44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 24,600円 62,100円
低所得者Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
(年金収入80万円以下等)
8,000円 15,000円

(※)一定以上所得者とは、標準報酬月額が28万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者


こんなときは? よくある質問

自己負担限度額を超えて支払った金額は、高額療養費として全て払い戻されますか?
全て払い戻されるわけではありません。 支払合計が自己負担限度額を超えていても高額療養費が支払われない場合は次のとおりです。

①保険外併用療養費の差額部分等 先進医療や保険のきかない歯科材料、差額ベッドの自己負担分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は払い戻しを受ける対象になりません。
②月末をはさんで入院した場合等 ここでいう1か月というのは「歴月」(月初め~月末)を意味します。たとえば4月15日から5月14日まで、月末をまたがって30日間入院した場合、4月15日から同30日まで(4月分)と5月1日から同14日まで(5月分)とに分けて計算を行います。合算して自己負担限度額を超えていても、4月分・5月分の自己負担がそれぞれで自己負担限度額を超えていなければ、支給要件を満たしてはいないことになります。 上記の自己負担額は社会保険での高額療養費の支給対象ではありませんが、一定額以上であれば確定申告をし所得税が軽減出来る場合もあります。領収証は確定申告時まで、無くさず大切に保存しましょう。
海外滞在中に病気やケガをして医療費が高額になった場合でも給付をうけられますか?
被保険者または被扶養者が海外滞在中に病気やケガをした場合でも、その医療行為が日本国内で保険診療の対象となっているものに限り、海外療養費の対象となります(「健康保険被保険者・家族療養費支給申請書」)ので、自己負担額が限度額を超えた分は払い戻しの対象になります。
~手続のツボ~
  • 入院が決まって、自己負担限度額を超える一部負担金の支払が見込まれるときには、「健康保険限度額適用認定申請書」を事前に協会けんぽへ提出し認定を受けることにより、病院等での出費を軽減することができます。限度額適用認定証が発行されますので、健康保険被保険者証と共に医療機関の窓口に提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。
  • 被保険者が70歳以上の場合、または住民税が非課税となっている場合等は、上記申請書ではなく、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。
  • 高額療養費は支給されるまでは通常約3か月かかります。事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出できず高額療養費の支給申請をする場合、支給されるまでの間の当座の支払に充てる資金の貸付が無利子で利用できる医療費の貸付制度があります。貸付限度額は高額療養費支給見込み額の8割相当額で、返済は高額療養費から精算されます。

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