健康保険 傷病手当金請求書

公開日:2012年4月24日

被保険者が病気やケガのため、仕事を休み給与の支払を受けていないときに請求します。

提出先 事業所を管轄する協会けんぽまたは健康保険組合
提出期限 労務不能であった日ごとにその翌日から2年以内
添付書類 a.(初回請求時のみ)申請期間とその期間前1ヶ月分の出勤簿
b.(初回請求時のみ)賃金台帳
c.(役員の場合のみ)役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
d.(障害年金が支給される人のみ)年金証書のコピーまたは年金額改定通知書のコピー
支給額 仕事を休んだ日1日につき原則として、標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
 標準報酬日額=標準報酬月額÷30(10円未満四捨五入)
支給期間 傷病手当金の支給期間は支給を開始した日から1年6ヶ月です。
その期間内であっても仕事に就くことが可能となった場合は、支給期間が残っていても打ち切りになります。

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