保険医療機関で、被保険者または被保険者が、医療費の全額を支払い、払い戻しを受ける場合（立替払等）、またはコルセット、弾性着衣、治療用眼鏡等を作成・購入し、費用の払い戻しを受ける場合（治療用装具）に、後に健康保険負担分の支給を受けるために申請をします。
| 提出先 | 事業所を管轄する協会けんぽまたは健康保険組合 |
| 提出期限 | 療養に要した費用を支払った日の翌日から２年以内 |
| 添付書類 | 下表のとおり |
健康保険被保険者・家族療養費支給申請書
公開日:2025年1月1日
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